Polens Gesundheitssystem vor der nächsten Reform

Krankenwagen in Gdynia (Gdingen). Foto: Polen.pl (JH).

Krankenwagen in Gdynia (Gdingen). Foto: Polen.pl (JH).

(Berlin, JW)Nie jest źle‚ ist eine häufige Antwort in Polen auf das ‚Wie geht’s‘. Das heißt ‚Nicht schlecht‘ und gilt noch als ziemlich positive Auskunft. Besonders in Bezug auf das Gesundheitssystem fallen die Klagen der Menschen meist deutlich drastischer aus, von einer ‚Katastrophe‘ und einem ‚unrettbaren ungesunden System‘ ist oft die Rede. Das mag übertrieben sein, führt man sich die theoretisch gar nicht mal so stark abweichende Organisation des Gesundheitssystems im Vergleich zu Deutschland vor Augen. Aber: Es ist aufgrund von Strukturmängeln und chronischer Unterfinanzierung vermutlich eine der größten Herausforderungen für Polens Politik in den kommenden Jahren. Viele gehen davon aus, dass die Qualität des Gesundheitssystems für hochqualifizierte Bürger aus Polen ein wichtiges Entscheidungskriterium darüber ist, ob sie im Land bleiben oder auswandern. Es geht also um viel, wenn es um das Gesundheitssystem in Polen geht. Wir versuchen eine Bestandsaufnahme der aktuellen Situation.

Gut und günstig

Eine Unternehmensberatung erstellte unter dem Titel „Ausgabeneffizienz der europäischen Gesundheitssysteme“ ein Ranking, bei dem Polen in Europa auf dem zehnten Platz liegt, fünf Plätze vor Deutschland. Gemessen wurde dabei die Ergebnisqualität der Gesundheitssysteme in Relation zum Ateil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP), die Basis bildeten aktuelle Zahlen. Nur Länder wie Luxemburg, Schweden, Norwegen, Island, Estland, Schweiz, Tschechien, Finnland und Italien wurden im Gesundheitswesen als effizienter im Vergleich zu Polen bewertet, neben Deutschland scheinen demnach auch Dänemark, Frankreich, Portugal, Spanien, Österreich und Großbritannien unnötig Geld für die Gesundheit zu verschwenden. Auf dem letzten Platz findet sich Ungarn.

Fragt man in Polen Menschen auf der Straße nach ihrer Einschätzung des Gesundheitssystems, hört man dagegen wenig Schmeichelhaftes: Ineffizient sei es, nicht an den Bedürfnissen ausgerichtet, oft mangelhaft und man sei als Patient manchmal vom guten Willen des Behandlers abhängig. Auch dazu findet man Belege: In einer anderen Untersuchung, dem Consumer Health Index, liegt Polen nur auf Platz 31, Deutschland auf Platz 9 von 36 Ländern.

Wie kommen solch unterschiedliche Bewertungen zustande? Einige Erklärungsversuche ergeben sich aus dem Aufbau des Systems. Warum beide Einschätzungen des polnischen Gesundheitswesens, die positive und die negative, ihre Berechtigung haben ist Thema des folgenden, kurz zusammenfassenden Absatzes.

Organisation des Gesundheitssystems

Krankenhaus Solec gesundheit Warschau Photo: Polen.pl (BD)

Marode: Ein Warschauer Krankenhaus, Foto: Polen.pl (BD).

Das Prinzip der Krankenversicherung in Polen ist einfach, einfacher als zum Beispiel in Deutschland: Jeder, der in Polen erwerbstätig ist und polnischer Staatsbürger ist, ist pflichtversichert. Kein Steuermodell, sondern ein Versicherungsmodell ist also die Basis der Gesundheitsversorgung Polens. Versicherte bezahlen dauerhaft Beiträge an die Krankenversicherung, um im Fall des Bedarfs, also bei Eintritt einer Krankheit oder einer Vorsorgebehandlung, Leistungen bekommen zu können. Diese Struktur leitet sich aus der Verfassung Polens ab, die in Artikel 68 regelt, dass jeder Anspruch auf gesundheitliche Versorgung haben soll. Dieser Anspruch besteht unabhängig von der individuellen finanziellen Situation. Im Ergebnis führt dies dazu, dass alle in Polen lebenden Bürger mit polnischer Staatsangehörigkeit krankenversichert sind. Man hat sich also bewusst gegen ein vollstaatliches, steuerfinanziertes System entschieden.

Im Unterschied zu Deutschland gibt es nur eine ‚Krankenkasse’ namens NFZ (Nationaler Gesundheitsfonds). Ausländische Staatsbürger können sich nicht bei dieser monopolistischen Volksversicherung anmelden, wer versicherungspflichtig ist, hat keine Wahl.

Der NFZ untersteht dem Gesundheitsministerium, welches auch die Einnahmen- und Ausgabenseite koordiniert. Festgelegt wird im Ministerium Grundsätzliches: Zum Beispiel, nach welchen Kriterien Leistungen bewilligt werden. Die Verträge mit den Leistungserbringern, also den Ärzten, Krankenhäusern und anderen, werden jedoch durch den NFZ geschlossen – und zwar auf regionaler Ebene. So kann es dann doch – in einem gewissen Rahmen – regional unterschiedliche Leistungen geben. Generell ausgeschlossene Leistungen allerdings sind in einer Negativliste geregelt.

Neben dem ‚Payer’ (Zahler) NFZ und dem übergeordneten Ministerium sowie dem Patienten als Begünstigtem kennt das System als Beteiligte noch weitere Mitspieler. Das sind entweder kontrollierende Instanzen, forschende Einrichtungen oder – der größte Bereich – Leistungserbringer. Letztere können aus unterschiedlichen Bereichen der ambulanten (ärztlichen) Versorgung, der stationären (Krankenhaus-) Versorgung kommen, zum Beispiel Zahnarztpraxen, Geburtshilfeeinrichtungen, Krankenpflegeeinrichtungen, Kinderkrippen, Apotheken oder öffentliche Gesundheitseinrichtungen. Bei den Gesundheitseinrichtungen lassen sich noch öffentliche und private unterscheiden. Weiterhin ist eine Einrichtung zur Sicherung der Qualität geschaffen worden. Gut 600.000 Beschäftigte sind direkt im Gesundheitswesen angestellt.

Bezahlung und Erbringung der Leistungen

Abgesehen von wenigen hochspezialisierten Leistungen und der Notfallmedizin, die aus dem Ministerium bezahlt werden, zahlt der NFZ alle Leistungserbringer. Darum muss sich der Patient zwar nicht kümmern, er muss jedoch damit rechnen, bei vielen Arztbesuchen oder Medikamentenkäufen hohe Zuzahlungen leisten zu müssen.

Eine Art ‚Hausarztmodell’ sorgt dafür, dass Anreize bestehen, zunächst immer einen Arzt aufzusuchen, der den Patienten schon lange kennt. Dieser in Polen als Familienarzt bezeichnete ‚Arzt des ersten Kontakts’ ist ein Vertragsarzt des NFZ, der zwei Mal im Jahr kostenfrei gewechselt werden darf. Es kann sich auch um einen Facharzt handeln, was in der Praxis oft vorkommt. Der Grund: Es gibt drei Mal so viele Fachärzte wie Allgemeinärzte. Insgesamt kommen auf 1.000 Einwohner 2,2 Ärzte, inklusive Fachärzte (Zahl aus 2009). Allerdings sind das immer noch deutlicher weniger als im EU-Durchschnitt, wo 3,4 Ärzte für 1.000 Patienten da sind.

Um sicherzustellen, dass der Familienarzt sich ausreichend Zeit für die Untersuchung und gegebenenfalls Steuerung zu Fachärzten nehmen kann, soll seine Praxis auf eine Zahl von höchstens knapp 3.000 Patienten ausgerichtet sein. Allerdings müssen Patienten nicht für alle Facharztbesuche eine Überweisung von ihrem Familienarzt haben, einige Facharztgruppen können direkt besucht werden. Insbesondere Zahnärzte, Psychiater, Onkologen, Ärzte für Behandlungen im Umfeld von Drogenerkrankungen, HIV und Tuberkulose sind ausgenommen.

Bei vielen Leistungen, vor allem bei Medikamenten, Hilfsmitteln, Kuren und auch einigen Diagnoseuntersuchungen zahlen polnische Patienten einen hohen eigenen Anteil. Eine WHO-Schätzung geht davon aus, dass 40 Prozent der Leistungsausgaben von den Patienten selbst übernommen werden.

Finanzierung des Gesundheitssystems

Finanziert wird die NFZ-Volksversicherung über Beiträge, wobei unter 26jährige, Rentner, Arbeitslose und nicht berufstätige Ehepartner keine Beiträge bezahlen müssen. Eingezogen wird der Beitrag über zwei Sozialversicherungsanstalten. Insgesamt sind neun Prozent des Einkommens für die Krankenversicherung zu zahlen, wovon 7,75 Prozent über die Einkommenssteuer abgezogen werden und 2,45 Prozent durch die Versicherten direkt geleistet werden (siehe ZUS, Zakład Ubezpieczeń Społecznych (Sozialversicherungsanstalt)). Selbstständige müssen grundsätzlich ebenfalls neun Prozent Beitrag bezahlen, bei Landwirten gibt es eine Ausnahme: Ihr Beitrag richtet sich nach Größe des Grundbesitzes und Gewinn.

Insgesamt werden in Polen gut sechs Prozent des BIP (Zahl aus 2006) für das Gesundheitswesen ausgegeben, der Wert dürfte seitdem etwas gestiegen sein. Private Krankenversicherungen sind eine typische Ergänzung der gesetzlichen Versorgung. Viele Ärzte verdienen einen wesentlichen Einkommensanteil über privatärztliche Leistungen, da sie als Angestellte vergleichsweise wenig verdienen.

Probleme des polnischen Gesundheitssystems

Das Gesundheitswesen Polens wird immer wieder kritisiert und könnte sich deshalb auch zu einem wichtigen politischen Projekt der Regierung entwickeln, an dem sich der Erfolg der Regierungsarbeit bemisst. So sind beispielsweise insbesondere die staatlichen Gesundheitseinrichtungen vielfach so hoch verschuldet, dass sie kaum mehr Spielraum haben. Krankenhäuser, Arztambulanzen und Kinderkrippen kämpfen oft mangels Finanzmitteln darum, eine angemessene Versorgung zu ermöglichen. Das ist auch ein Grund, warum in diesem Bereich auch oft noch Spenden etwa von Krankenhausbetten oder Rollstühlen aus Deutschland gern angenommen werden. Allein die Krankenhäuser kämpfen mit rund 3,5 Milliarden Zloty (fast 1 Milliarde Euro) Schulden (Zahl aus 2008). Streiks machen immer wieder von sich reden, auch in diesem Jahr.

Außerdem gibt es lange Wartezeiten auf Krankenhausbehandlungen und bestimmte fachärztliche Behandlungen. Kaum jemand in Polen wird auch bestreiten, dass durch eine private Zahlung der Behandlung selbige beschleunigt durchgeführt werden kann – in vielen Fällen gibt es also eine Art Korruption. Wer es sich leisten kann, kauft sich einen vorderen Platz auf der Warteliste.

Hohe Sterblichkeit und viele Komplikationen sind ebenfalls ein bekanntes und belegtes Problem: In Bezug auf die Behandlungsqualität gibt es schlechte Werte im EU-Vergleich. Mehr als doppelt so viele Behandlungsprobleme im Vergleich zum Durchschnitt der EU-Staaten lassen Patienten an der Verlässlichkeit der Ärzteschaft zweifeln. So weichen viele Patienten gleich auf private Anbieter oder solche im Ausland aus, was wiederum das staatliche Gesundheitswesen schwächt.

Die schlechte Note für die Behandlungsqualität wiederum dürfte auch eine Folge der insgesamt niedrigen Löhne im Gesundheitssektor sein. Anreize zur bevorzugten Behandlung von privat Zahlenden sind für jeden Behandler gegeben, weil damit das vergleichsweise geringe Salär der oft angestellt arbeitenden Ärzte und weiteren Leistungserbringer auf einen auskömmlicheren Stand gebracht werden kann. Unter qualifizierten Behandlern ist darüber hinaus die Auswanderungsquote hoch: Da sich in anderen EU-Ländern wie Deutschland, den skandinavischen Ländern oder Großbritannien bei besseren Arbeitsbedingungen mehr verdienen lässt, ist die Arbeitsmobilität sehr hoch. Gerade gut ausgebildete Fachkräfte verschwinden auf diesem Wege aus dem polnischen Gesundheitswesen und tauchen zum Beispiel an deutschen Krankenhäusern wieder auf.

Ursache der Probleme ist nach Meinung vieler Kommentatoren auch die ineffiziente Planung und Verwaltung der Gelder durch die zentralen Strukturen. Abrechnungssysteme und unflexible Jahresplanungen erschweren eine sinnvolle Gestaltung des Gesundheitswesens und eine flexible Investition. So werden oft medizinische Geräte nach Budgetlage und nicht nach Bedarf angeschafft. In den öffentlichen Gesundheitseinrichtungen findet man bei genaueren Betrachtungen oft Versorgungsposten für eigentlich nicht benötigte Mitarbeiter. Vielfach sind Verwaltungsstellen entstanden, deren Zahl und Art in keinem Verhältnis zur Zahl der beschäftigten Behandler steht. Eine sehr heterogene Finanzierungssituation der Krankenhäuser führt auch zu einer regional sehr unterschiedlichen Versorgungsqualität. Die Ärztezeitung berichtet beispielsweise über den dynamischen Markt für Krankenhausausstatter – allerdings mit sehr unterschiedlichen Absatzchancen je nach Landstrich. Die insgesamt 1,2 Milliarden erwarteten Investitionen im Medizintechnikbereich sollen daher auf Druck der EU planvoller verteilt werden, wozu ein Instrument namens ‚Karten der Gesundheitsbedürfnisse‘ auf Wojewodschaftsebene (ähnlich Bundesländer) zum Einsatz kommt.

Viel Bürokratie, viel Papier anstelle von IT-basierten Behandlungsprozessen und kaum vernetzte Strukturen der verschiedenen Leistungsanbieter sind ebenfalls zu kritisieren. Das jedenfalls lässt sich immer wieder von Beobachtern der Ergebnisse der Reformen der letzten Jahre lesen: Demnach scheinen die Reformen in kaum einem Bereich wirklich Erfolge gebracht zu haben.

Nicht zuletzt wird die Gesetzgebung als Problemursache identifiziert: Unklar definierte Leistungskataloge, unklare Kriterien für die Leistungsgewährung, zu wenig Aufsicht über Behandlungseinrichtungen und geringe Abrechnungskontrollen sowie unpräzise Auflagen für die Beschaffung von Geräten und externen Leistungen sind nur die wichtigsten Kritikpunkte am Gesetzgeber.

Beispiel Krankenhäuser

Schauen wir noch einmal kurz auf die Lage der Krankenhäuser, um ein Bild des Gesundheitswesens zu bekommen. Je 1.000 Einwohner stehen (Zahl aus 2009) 6,6 Krankenhausbetten zur Verfügung. Diese findet man in einem dichten Netz vieler kleiner kommunaler Krankenhäuser, welche kaum Spezialisierung aufweisen. Investitionen und Instandhaltung sind ein Problem, was man Gebäuden und technischer Ausstattung zweifellos an vielen Orten ansieht. Das betrifft allerdings fast nur die Krankenhäuser und Polikliniken, die vertraglich an den NFZ gebunden sind. Bei privaten Krankenhäusern erkennt man bereits beim Eintreten oft an der modernen Ausstattung, dass hier andere Rahmenbedingungen herrschen.

Hohe Ausgaben und geringe Einnahmen sorgen für einen weiteren Anstieg der Schulden der Häuser. Zusatzeinkommen durch die Mehrfachnutzung von medizinischen Geräten für andere kommerzielle Aktivitäten sind gesetzlich untersagt, so dass durch Privatbehandlungen wenig ergänzende Einnahmen möglich sind.

Es gibt wenige öffentliche Krankenhäuser mit erfolgreichen Restrukturierungsprozessen, die die Schuldenfalle verlassen haben. Diese gelten auch als große Hoffnung für Medizintechnikunternehmen aus Polen und Deutschland, die dort insbesondere in den dringenden Bereichen Prävention, Onkologie und altersbedingter Erkrankungen auf einen wachsenden Markt hoffen. Eine Darstellung der Germany Trade and Invest kommt zu dem Ergebnis, dass besonders große Krankenhäuser strukturelle Probleme mit sich schleppen und viele der Häuser mit den straffen Vorgaben etwa für die Einführung neuer IT-Systeme überfordert sind.

Welche Reform als nächstes?

Dass die neue Premierministerin Polens, Ewa Kopacz, Ärztin ist, dürfte dem Projekt der nächsten Reform des Gesundheitswesens nicht schaden. Immerhin kennt sie sich aus und dürfte um die Probleme wissen. Dass die nächste Reform nach 1999, 2003, 2008, 2010, 2011 und 2013 kommt, steht außer Frage. Was jedoch gegen die Strukturen – die Institutionen – und in Bezug auf die Kosten des Gesundheitssystems durchgesetzt werden kann, steht auf einem anderen Blatt. Ein Kernproblem ist sicher die Finanzierungsproblematik. Obwohl die Strukturen grundsätzlich denen in Deutschland ähneln, jedoch weitgehend auf Wettbewerb verzichten, befindet sich weitaus weniger Geld im System. Zum einen beträgt der Beitraggsatz nur rund 60 Prozent des in Deutschland üblichen Beitragssatzes, zum anderen ist das Lohnniveau und damit die Berechnungsgrundlage immer noch deutlich geringer. Ein Ansatz zur Lösung des Problems könnte daher die Finanzierungsseite sein – die aber kaum ohne Zugeständnisse an anderer Stelle bei der Belastung der Bürger denkbar scheint. Ein anderer Ansatz befasst sich mit der Ausgabenseite, ein weiterer mit der Strukturseite. Wettbewerbselemente, private Elemente, Steuermechanismen etwa für Patienten- und Verordungsverhalten könnten dazugehören, aber auch eine völlige Neuorganisation des tatsächlich etwas erstarrt erscheinenden NFZ-Gebildes. Wir können gespannt sein, was Kopacz und ihr Team sich einfallen lassen. Denn die Reform des Gesundheitswesens könnte eine der wichtigsten Bewährungsproben für die aktuelle Regierung Polens werden.

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  1. Dieter Bergler
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